创伤性急性硬膜下血肿通常需要通过开颅术（保留骨瓣）或去骨瓣减压术（不保留骨瓣）进行手术清除。去骨瓣减压术可预防颅内高压，但是否与更好的结局相关尚不清楚。近日，The New England Journal of Medicine发表的一项研究发表了最新结果。

研究背景

减压开颅术是一种外科手术，切除一大块颅骨，并将其下方的硬脑膜打开。作为颅内创伤后的一级治疗，该手术已被证明可降低死亡率。但当作为二级治疗时，与不良结局的高风险相关。然而，减压开颅术最常见的适应症是外伤性硬膜下血肿。

由于急性硬膜下血肿常伴有脑实质损伤，因此术中或术后可出现脑水肿。因此，在清除急性硬膜下血肿时，通常进行初期减压开颅术，原因可能是根据临床医生的判断，在后续过程中预测可能会出现脑水肿。在急性硬膜下血肿的清除中，与开颅术相比，初期减压开颅术的有效性尚未得到充分研究。这项多中心、随机、对照试验，对比创伤性急性硬膜下血肿成人患者开颅手术和减压开颅手术的疗效。

研究方法

在这项研究中，接受创伤性急性硬膜下血肿手术的患者被随机分配接受开颅手术或去骨瓣减压术。纳入标准为前后直径11 cm或以上的骨瓣。主要结局是12个月时扩展版格拉斯哥结局量表（GOSE）的评分（8分制，从死亡到“良好恢复”[无损伤相关问题]）。次要结局包括6个月时的GOSE评分和EuroQol Group 5-Dimension 5-Level问卷（EQ-5D-5L）评估的患者生活质量。

研究结果

研究纳入2014年9月~2019年4月来自英国、印度、加拿大、马来西亚、德国、西班牙、美国、澳大利亚、匈牙利、巴基斯坦和新加坡等11个国家40家医疗中心的450例创伤性急性硬脑膜下血肿患者，共有228例患者被分配到开颅术组，222例患者被分配到减压开颅组。两组骨瓣中位直径均为13 cm（四分位数间距12~14）。12个月时不同GOSE评分差异的共同OR为0.85（95%CI：0.60 ~1.18；P=0.32）。6个月时的结果相似。12个月时，开颅组死亡发生率为30.2%，减压开颅组发生率为32.2%；植物人状态分别为2.3%和2.8%，较低或较高的良好恢复分别为25.6%和19.9%。12个月时两组的EQ-5D-5L评分相似。随机分组后，14.6%的开颅组和6.9%的减压开颅组在两周内进行了额外颅脑手术。创伤并发症发生率开颅组为3.9%，减压开颅组为12.2%。（如表1示）

次要研究终点，在6个月时，两组GOSE评分相似（共同OR=0.84，95%CI：0.59~1.18）。两组患者30天、6个月或12个月死亡率结果相似。一项住院时间-事件的分析显示，两组患者在ICU的中位住院时间为10天，随访数据在死亡时被删除。（如图1示）

关于安全性，开颅组228例患者中有60例（26.3%）发生手术相关不良事件，减压开颅组222例患者中有57例（25.7%）发生手术相关不良事件（P=0.44）。然而，开颅组4例、减压开颅组17例出现创伤相关并发症，开颅组5例、减压开颅组10例出现手术部位感染。非颅脑不良事件（肺、心、肾、肝胆、胃肠、血栓和其他症状），开颅组228例患者中有113例（49.6%），减压开颅组222例患者中有104例（46.8%）（P=0.28）。

研究结论

在创伤性急性硬膜下血肿患者中，接受开颅术或减压开颅术两种方法的致残和生活质量结局相似。开颅组进行额外手术的比例较高，但减压开颅组出现更多的创伤并发症。

参考文献

P.J. Hutchinson， M. Mohan，C. Uff， S. Hasan，etal.Decompressive Craniectomy versus Craniotomy for Acute Subdural Hematoma.The New England Journal of Medicine，2023