编者按:新冠疫情(COVID-19)下,关于高血压用药、尤其是RAAS抑制剂的使用曾引发激烈讨论。各种理论与观点层出不穷,而设计严谨的RCT研究才是最好的证明。疫情自2019年12月爆发以来已将近10个月,那些继续或暂停使用ACEI或ARB的新冠患者结局是否有所不同?ESC 2020会议期间公布的热点研究BRACE CORONA给出了迄今为止最为科学严谨的回答。下面我们一起来看看结果如何?
一、BRACE CORONA研究出炉:新冠患者继续使用RAAS抑制剂,并不影响生存结局
BRACE CORONA研究是一项来自巴西的多中心随机对照临床研究,入选659例确诊COVID-19且正在应用ACEI/ARB药物的成人住院患者,随机继续目前ACEI/ARB治疗(n=325)或暂时中止上述治疗30天(n=324)[1]。主要终点是1个月中位院外生存时间,即随访时间(30天或至死亡天数-住院天数)。
基线时,患者平均年龄55.7岁,女性占40%,所有患者均合并高血压,32%合并糖尿病,52%合并肥胖;RAAS抑制剂使用情况:16.7%患者应用ACEI,83.3%患者应用ARB。从入院24 h的病情严重度来看,所有入选患者均为轻中度COVID-19感染。
结果显示,两组在主要终点方面并无显著差异,暂停ACEI/ARB使用组30天院外生存时间平均为21.9天,继续ACEI/ARB使用组为22.9天(比暂停组多活1.1天),但差异无统计学意义(P=0.09,图1)。从30天时临床状态来看,继续使用ACEI/ARB的患者有95.0%仍在院外生存,暂停使用组为91.8%(图2)。两组在30天全因死亡率方面也无差异(2.7% vs. 2.8%,P=0.95)。
图1. 主要终点:继续使用ACEI/ARB不影响1个月院外生存时间
图2. 30天时临床状态:继续使用ACEI/ARB组95%仍院外存活
该研究结果证实,对于轻中度COVID-19患者,暂停ACEI/ARB使用并不能带来临床获益,这项高质量RCT研究为支持ACEI/ARB继续用于治疗高血压等适应症提供了有力证据。
二、从ACE2理论到ARB证据:疫情下高血压患者合理用药策略探讨
在疫情初期,关于合并高血压等心血管疾病的新冠病毒感染者是否可以继续ACEI/ARB治疗引发广泛争论。由于ACEI/ARB的应用可能上调ACE2的表达,而后者是新冠病毒进入细胞的重要通道,理论上可能加重COVID-19感染;而另一方面,ACE2具有多重心肺保护作用,可能减轻SARS-CoV诱导的肺损伤,同时ACEI/ARB的使用还可继续发挥心脏保护作用。随着研究深入,一些观察性研究发现,ACEI/ARB并不增加COVID-19患者死亡风险,甚至可能使其进一步获益。然而,上述推论和发现尚未被严谨设计的RCT研究证实。在这样的背景下,BRACE CORONA研究结果公布对指导临床实践显得尤为重要。BRACE CORONA研究通过截至目前最为严谨的设计,证实了在COVID-19患者中继续ACEI/ARB治疗至少并不会对临床结局产生不利影响。
实际上,目前关于ARB类药物是否增加ACE2活性暂无定论,而既往多项临床研究发现使用ARB类药物可有效缓解肺损伤、降低罹患肺炎风险及肺炎相关死亡风险。一项纳入37项研究的荟萃分析证实,ARB治疗显著降低肺炎相关死亡风险达37%(OR=0.63%,95%CI:0.40~1.00,P=0.05)[2]。今年,我国学者发表新冠患者肺损伤相关临床及生化指标的重磅研究,发现COVID-19感染可能导致RAAS系统失衡,血管紧张素II(Ang II)水平显著升高、且与肺损伤程度相关,研究者从而提出一个新观点:ARB或可老药新用,用于COVID-19肺炎患者的治疗[3]。
此外,COVID-19感染不仅累及肺部,还会导致心肌损伤。ARB具有明确的心脏保护作用,对于新冠肺炎患者可能具有潜在的额外获益。目前,包括ACC在内的多个国际/国家权威机构均不建议因感染COVID-19而暂停RAAS抑制剂治疗。
从当前形势来看,疫情防控已成常态化,我国医保部门推出的“长处方”政策极大方便了慢性病患者的治疗,对于需长期服药高血压、心脑血管疾病等患者,建议不要随意停药、换药,应遵医嘱坚持药物治疗。
三、结语
疫情之下,关于ACEI/ARB能否继续使用这个争论,随着BRACE CORONA研究结果的公布,总算可以暂告一段落。有了高级别RCT证据的支持,高血压等心血管疾病患者可算吃了一颗“定心丸”,ARB可以放心继续使用!从目前证据来看,新冠患者继续使用ARB类药物不会对临床结局造成不利影响,而且其心脏保护作用还可能带来额外获益。期待日后有更多设计严谨的临床研究来进一步验证这一点。
参考文献:
1. Lopes R, et al. BRACE CORONA: continuing vs. suspending ACE inhibitors and ARBs in COVID-19. Presented at ESC2020.
2. Caldeira D, et al. BMJ. 2012; 345: e4260.
3. Liu Y, et al. Sci China Life Sci. 2020; 63(3): 364-374.