编者按：目前，中国动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）发病率及死亡率仍在上升，但并非不可控，若能在疾病早期减少和控制危险因素可降低ASCVD事件，而血脂管理是ASCVD防治的基石。8月31日，在ESC 2019大会第一天发布了2019 ESC/EAS（欧洲动脉粥样硬化学会）血脂异常管理指南：减少心血管风险调脂策略。本刊特邀中国人民解放军总医院叶平教授解读更新要点。

 

 

　　2019版血脂管理指南是基于3年来大量临床随机对照研究，以及孟德尔随机研究数据的支持，在2016年版指南基础上的第一次更新。此次更新内容较多，包括心血管风险分层，风险分层基础上血脂干预目标值，不同干预靶点降脂药物的联合应用，以及对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以外血脂异常类型的关注度等方面都作出较大的变动。这些更新内容旨在引发不同学科医生对血脂异常的重视，积极治疗血脂异常患者，早日实现全球减少心血管疾病死亡将发挥推动作用。以下对更新的关键点做一解读。

 

　　一、心血管风险分层更为明晰，高危和极高危人群的定义更为宽泛

 

　　新指南对于极高危的心血管病患者的定义更为宽泛，包括：确诊的ASCVD患者，即此前发生心肌梗死或不稳定型心绞痛、稳定性心绞痛、曾接受冠状动脉血运重建、卒中或短暂脑缺血发作以及外周动脉疾病。同时，冠状动脉造影或冠状动脉CT证实两支或以上主要冠状动脉狭窄＞50%、或超声证实颈动脉狭窄＞50%也纳入极高危的范畴。此外，糖尿病合并靶器官损害（微量白蛋白尿、视网膜病变或肾病）或合并至少3种主要危险因素；1型糖尿病患者病程＞20年；重度慢性肾病（eGFR＜30 ml·min^-1·1.73 m^-2）；家族性高胆固醇血症合并ASCVD或伴有另外1种主要危险因素；以及计算10年致死性心血管事件风险SCORE评分≥10%者均属于极度高危患者。因此，2019年指南所定义的极度高危患者涵盖面非常广泛，既包括二级预防对象，也包括部分一级预防对象。

 

　　新指南中所定义的高危心血管患者包括：总胆固醇＞8.0 mmol/L、LDL-C＞4.9mmol/L的患者，或血压≥180/110 mm Hg的患者，不伴其他危险因素的家族性高胆固醇血症患者，不伴靶器官损害但糖尿病病程≥10年者或伴有其他危险因素的糖尿病患者，eGFR为30~59 ml·min^-1·1.73 m^-2的中度慢性肾病患者，以及计算10年致死性心血管风险SCORE评分为5%~10%的患者均属高危人群。因此，在高危人群定义上涵盖特殊危险因素极高患者，对这部分人群值得在临床工作中关注。

 

　　二、不同心血管风险人群的LDL-C目标值整体更低

 

　　2019年指南新指南对于LDL-C的控制目标提出更为严格的推荐建议：①心血管低危患者LDL-C控制目标为＜3.0 mmol/L；②中度心血管风险患者LDL-C控制目标为＜2.6 mmol/L；③心血管高危患者LDL-C目标值为＜1.8 mmol/L，并且LDL-C至少较基线水平降低50％；④心血管风险极度高危的患者（包括一级和二级预防）LDL-C目标值为＜1.4 mmol/L，并LDL-C至少较基线水平降低50％；⑤如果ASCVD患者经最大耐受量他汀治疗后，2年之内仍出现复发性血管事件，可考虑将LDL-C降至＜1.0 mmol/L。

 

表1. 与2016年欧洲血脂指南推荐的LDL-C目标值的变化

 

　　三、更多关注降脂药物的联合治疗

 

　　对于高危和极高危患者建议新的更低的LDL-C目标。ESC / EAS指南仍采取分步强化策略。强调他汀类药物仍是降低LDL-C，抗动脉粥样硬化的基石治疗药物，但首先采用高强度或所耐受的最大剂量他汀，LDL-C未能达标时，联合使用作用机制不同的降脂药物则极为必要。首先推荐依折麦布，然后是PCSK9抑制剂。此策略与2018 AHA/ACC指南趋于一致。对于ACS患者，应考虑在事件发生后尽早联合PCSK9抑制剂治疗（如果可能，在住院期间），较AHA/ACC指南更为积极。

 

　　需要强调，强化降脂并非强化他汀，尽管2019年指南在他汀剂量的推荐上仍沿用高强度他汀，但由于种族差异，在临床工作中，还应以我国现行指南为基本依据。我国指南所推荐的中等强度他汀、必要时联合依折麦布或PCSK-9抑制剂的治疗策略，既考虑到了医疗经济学背景，也兼顾有效性与安全性。

 

　　此外，2019年欧洲指南与美国2018 AHA/ACC指南不同的突出变化是，强调高危和极高危人群需重视和管理高甘油三酯血症。虽然他汀类药物治疗仍是高危和极高危人群的首选降脂药物，但如LDL-C在目标值内，甘油三酯升高（TG＞2.3 mmol / L），基于REDUCE-IT的研究证据，建议对持续升高TG（135~499 mg / dl或1.5和5.6 mmol / L）的患者在他汀基础上联合使用n-3 PUFA（二十碳五烯酸乙酯，2g，2/d）。对于心血管风险处于高危和极高危患者伴TG＞2.3 mmol / L，也可考虑非诺贝特或苯扎贝特与他汀类药物联合使用，实现非-HDL-C达标。Non-HDL-C的目标值是在LDL-C目标值基础上加0.8 mmol/L。正在进行的PROMINENT研究和STRENGTH研究，将进一步探索降低TG是否减少心血管终点事件的发生。

 

 

　　近年来大量来自流行病学和孟德尔随机化研究的证据支持脂蛋白(a)[Lp(a)]作为缺血性心脏病的成因，新指南建议所有成年人至少进行一次Lp(a)检测。该指南强调，具有非常高的Lp(a)的个体[Lp（a）＞180 mg/dl（＞430 mmol/L）]，可能具有与杂合FH个体相似的终生ASCVD风险。当前治疗高Lp(a)的选择仅限于PCSK9抑制剂，联合或不联合他汀类药物治疗的情况下其平均降低Lp(a) 25%~30％，并可带来心血管的额外获益。目前研究发现针对性降低Lp（a）的apo(a)反义寡核苷酸能降低Lp（a）达80%，在他汀基础上针对Lp（a）高水平的高危和极高危患者的降低Lp(a)的治疗又会带来多大的临床获益，在正在中进行III期临床终点试验将回答这一问题。

 

　　结束语

 

　　新ESC / EAS血脂异常指南强调LDL-C更低更好；LDL-C的绝对降低带来临床获益。来自孟德尔随机研究的证据也推动早期治疗的“海洋变化”，提示早期和长期治疗而不必过于强化。随着新建议的LDL-C目标，以及对不同类型血脂异常的重视，联合多靶点降脂药物治疗在高危和极高危患者中显现其重要性。总体来说，国人对血脂异常的关注度远低于对血压和血糖的关注，即使是心血管高危和极高危患者的血脂异常知晓率、治疗率和达标率都远低于欧美国家，降脂药物的停药率极高。面对2019年欧洲指南中如此重要建议及理念更新、治疗策略强化，临床医生在工作中要达到疗效及确保患者治疗依从性又是一巨大挑战。