上海复旦大学附属中山医院 钱菊英教授

    编者按：8月27日，新版ST段抬高心肌梗死（STEMI）管理指南在欧洲心脏学会年会上公布。指南对急性心肌梗死救治的各个环节做出了推荐，一些药物的推荐级别也与以往不同。针对指南更新，《国际循环》编辑部采访了复旦大学附属中山医院，对指南的更新点做出点评。

    一、新版欧洲STEMI指南再次强调了强化他汀的一线首选地位

    1、强化他汀在ACS人群获益证据明确。大量的循证医学证据证实，他汀类药物可以降低心血管再发事件和死亡率。他汀类药物主要通过长期降脂和稳定斑块作用来改善心血管患者预后。多项研究证实，他汀还有独立于降脂外的多效性，包括抗炎、改善内皮功能、减少氧化应激、预防胆固醇沉积、抗栓及扩张冠脉微血管等作用。其中，阿托伐他汀钙（立普妥）由于其邻羟和对羟代谢产物的存在，在ACS患者中有明确的获益证据。

    2、新指南推荐STEMI患者应立即启动强化他汀治疗并尽可能的坚持长期强化治疗。获I类推荐，A级证据。STEMI指南是今年ESC公布指南的第一个，有关血脂管理领域今年STEMI管理指南与以往指南基本一致，强调早期、强化他汀治疗，在“Don’t forget”治疗环节中，进一步明确强化他汀治疗的时间需在入院后24小时内启动，并且越早越好。（图一）。

图一 急性、亚急性、长期的常规治疗推荐

    3、新版指南首次强调了ACS强化他汀全程管理。新版指南首次明确推荐STEMI强化他汀至少需要治疗一年以上的时间（图二、图三）。不仅仅强调入院24小时内要启动强化他汀治疗，而且首次提出强化他汀的使用比例作为STEMI治疗质量评估的指标。为临床强化他汀管理ACS提供了一个可衡量和可评估的指标。

图二 治疗质量评估指标

图三 对行直接PCI策略的STEMI患者的干预措施

    二、ACS强化他汀管理策略

    1、ACS应早期启动强化他汀治疗，无论LDL-C水平如何。更新的STEMI指南建议，患者要在24 h内尽早启动强化他汀治疗，建议使用强化他汀，尽管指南建议尽早检测患者血脂水平，但启动他汀治疗时无需考虑基线LDL-C水平。

    2、ACS应坚持长期强化他汀治疗。新版欧洲STEMI指南明确推荐STEMI患者需长期坚持强化他汀治疗。2016年加拿大ACS患者出院后二级预防指南指出：ACS后，至少在未来的6-12个月内，致死性和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅升高。因此，在此高危时期进行有效的二级预防管理，为延长患者生命、提高患者生活质量提高了重要机会。RCT研究入选591例行PCI治疗的ACS患者，分别给予阿托伐他汀钙20、40mg治疗一年，结果发现40mg阿托伐他汀钙组更对降低MACE风险达44.5%。中国证据表明ACS患者高强度阿托伐他汀钙40mg治疗1年能够降低再发事件风险，而且安全性良好。

    三、他汀降脂与降脂外作用带来更多获益

    从机制来说，他汀本身是胆固醇合成过程中HMG辅酶还原酶抑制剂，能在肝脏抑制胆固醇合成，降低LDL-C水平，所以降脂治疗抑制胆固醇合成是他汀类最主要的作用。他汀降低心血管事件的获益大部分也是来源于他汀本身的降脂作用。他汀还有一些降脂作用以外的多效性，包括稳定内皮功能、稳定斑块、降低炎症反应等作用。炎症在动脉粥样硬化斑块的发生发展和事件发生过程中有很重要的作用，使用他汀治疗后，临床研究中可以观察到，炎症反应指标如高敏CRP可显著降低，这就是他汀改善炎症的证据。