刘少稳教授

上海交通大学附属第一人民医院

　　心房颤动导管消融治疗进展

　　刘少稳教授：心房颤动导管消融能改善患者的症状及预后，是近十几年来非常重要的进展。目前在心房颤动的有效治疗中，有两种治疗能明显影响心房颤动患者的预后。第一，积极的抗凝，这一点中国做得还非常差，欧洲做得最好。在欧洲需抗凝的心房颤动患者90%以上都接受了抗凝治疗。而在中国一些大医院可能为20%~30%，小医院甚至一些社区中很多患者甚至不知道自己患有心房颤动，真正接受抗凝治疗的可能不到5%。这需我们进一步开展更多工作。第二，导管消融，其确实能改善患者的症状及预后。最近十几年导管消融的进步有赖于我们对心房颤动机制的深入了解和相关技术的进步。其实，心房颤动消融治疗的建立本身就意味着我们对心房颤动机制有了深入了解，而后来我们又在此基础上，不断提高导管消融的有效性、降低并发症发生风险。从技术方面来说，最近比较重要的几个进步就涉及三维标测技术。三维标测技术能给我们提供立体信息，心房颤动不单单是心房颤动，心房颤动术后的房速、房扑应用与不应用三维标测的手术成功率完全不一样。因此，三维标测技术已慢慢地几乎成为了心房颤动导管消融的标配，能明显提高治疗的有效性。当然，消融导管也是非常重要的武器，从早期的冷盐水导管到后来的温控导管，使得导管能打得更深一些，并能减少血栓风险，提高有效性。最近两三年，导管方面的最大进步当属压力感知导管。我们知道，导管消融要想实现透壁的连续损伤，最重要的参数可能涉及瓦数（即功率）、贴靠情况。在没有压力感知导管时，要想评价导管是否与心房壁贴靠良好只能应用很多间接指标（如心电图振幅是否高、消融过程中阻抗下降情况、温度等），包括在X线影像下看贴靠情况也是间接评估。其中以透视下影像评估最好。但是，这些不是很量化的间接指标，在传授与学习过程中是非常难把握的。因此，术者学习过程中缺乏有效评估贴靠情况的量化指标。而现在有了压力感知导管后，我们就有了量化的评估指标。例如，5 g低了点，10~20 g非常好，30 g可能就有些偏高，这样就非常量化。因此，有了这个参数后，可能有助于缩短导管消融的时间，提高导管消融治疗的有效性，降低并发症，并能缩短术者的学习曲线。这是一个非常大的进步。

　　心房颤动导管消融未来发展方向

　　就心房颤动导管消融而言，压力导管肯定需与三维标测技术相结合。此外，现在其还与多孔冷盐水相结合，从而用更少的冷盐水打得更均匀，慢慢地都会优化。这样就会使环肺静脉消融线更连续，时间更短，未来复发率更低。当然还有多电极消融、冷冻消融等，其策略在于用很少的几次放电就能达到肺静脉电隔离的效果。我认为，其主要适合于一些阵发性心房颤动患者，适用于一些初学者及小的中心。我们需时刻牢记，心房颤动不单单是心房颤动，它常合并各种房速、房扑，只应用一个球囊能实现肺静脉隔离，但无法处理肺静脉兴奋灶。如何处理肺静脉兴奋灶是个重要的挑战。阵发性心房颤动只有85%~90%起源于肺静脉，对非肺静脉起源的应如何处理？应用球囊只能解决一部分问题。