王春生  魏来  沈金强
　　复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 心外科

　　目的：对三种入路行二尖瓣后叶成形术的近中期手术效果进行比较。
　　方法：2010年8月至2012年3月前瞻性入组90例单纯二尖瓣后叶病变患者，入组标准为单纯二尖瓣后叶退行性病变，排除标准为合并有二尖瓣前叶或前后叶交界病变、需同期处理的冠脉动脉病变、三尖瓣病变、主动脉瓣病变、心房颤动等、年龄大于70岁、严重呼吸功能不全或重度肺动脉高压、严重肥胖、右胸手术、外伤或感染病史，其中男性56例，女性34例，年龄16～70岁，平均53.4岁。根据手术方法分为胸骨正中切口组（标准组）36例、右胸前外侧切口组（微创组）36例、da Vinci机器人全内镜组（da Vinci组）18例，对比分析三组患者的临床资料。
　　结果：全组无院内死亡，1例标准组患者因术后出现中度二尖瓣反流并溶血性贫血而再次手术行二尖瓣置换术，余患者成功行二尖瓣成形手术；微创组和机器人组均无无延长切口或中转胸骨正中切口患者。与标准组相比，微创组和da Vinci组手术时间、心肺转流时间、主动脉阻断时间均有不同程度延长（P＜0.01）；术后机械通气时间、ICU时间、住院时间均缩短（P＜0.01），术后引流量和输血患者比例均减少（P＜0.01），差异有统计学意义。标准组有1例再次手术止血和2例伤口愈合不良，微创组和机器人组分别有2例和1例膈神经一过性受损致右隔抬高，标准组和微创组分别有6例和5例新发房颤患者，余无术后并发症。患者随访2～22个月，随访率100%，随访期间无患者死亡，无中度及以上二尖瓣反流，da Vinci组患者较微创组和标准组患者恢复至正常活动状态时间更短（P＜0.01）。
　　结论：本研究表明经右胸前外侧微创切口和da Vinci机器人全内镜二尖瓣后叶成形手术均安全、有效，虽然不同程度的延长了手术时间、体外循环时间和主动脉阻断时间，但是减少了引流量和输血患者的比例，缩短了术后住院时间和恢复时间，减少了围手术期并发症发生率，值得在临床选择性应用。da Vinci机器人全内镜二尖瓣后叶成形手术切口最隐蔽，对病人心理影响最小，但费用相对较高，且存在一定的学习曲线。

　　左图：经右胸前外侧切口微创二尖瓣成形术（上：二尖瓣修复完成状态；下：术后胸壁切口）
　　右图：da Vinci机器人全内镜二尖瓣后叶成形手术（上：二尖瓣修复完成状态；下：术后胸壁切口）