2007年4月5日～8日,“第九届中国南方国际心血管病学术会议”（SCC，简称南方会）在广州市东方宾馆国际会议厅隆重召开。SCC作为跨学科、国际化、大规模、高水平的学术盛会，一直以发布和传递最新、最快、最权威的心血管病防治技术与进展为宗旨。

本次大会设立了多个论坛，包括心血管内科、心脏外科、儿科，基层与社区防治，双心医学，预防医学，影像医学和护理学等；邀请了200多位国内、外及港、澳地区著名的心血管领域专家和学者，2000多位临床医生和研究者参会，就心血管病学各专业最新研究动向、最新指南和心血管病领域有争议的问题进行了交流和学习。会议中涌现了很多亮点，譬如：由中华医学会主办的全国心房颤动规范化治疗研讨会、香港心脏专科学院的专场会议；心血管病介入治疗的新技术的现场转播；同时针对心血管病血中存在分歧的问题专门设立了现场辩论会；设立了岭南心血管疾病青年沙龙会议，以鼓励和表彰青年学者的科研积极性等，这些举措都是前所未有的。

值此盛会之际，《国际循环》特派记者前往会议现场，对与会专家进行了专访并约稿，对会议进展和热点话题将进行会后追踪报道，下期将针对名家访谈做专题报道。更多会议信息和专题幻灯请浏览《国际循环网》www.icirculation.com。

从各国心衰指南的问世谈该领域的若干进展

                                                                                                 黄峻 南京医科大学第一附属医院心脏科

近几年一些国家和地区相继颁布了慢性心力衰竭（CHF）新的指南或防治建议，主要有美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心力衰竭诊治指南（2005年）、欧洲心力衰竭诊治指南（2006年）、加拿大心力衰竭诊治指南（SSL）（2006年），以及美国心力衰竭学会(HFSA)诊治指南（2006年）。这些指南引起了我国学者广泛的注意和兴趣。许多人提出了问题，为什么在这个时候要颁布新的CHF指南？对原来的指南进行全面修订的依据是什么？这些指南有什么临床意义？彼此之间有哪些异同？我们应该如何掌握和应用这些指南？

1. 指南修订的必要性

国外多数原来的指南颁布于本世纪初或上世纪末，迄今已有5～8年。这些指南都曾发挥了良好的作用，成为临床医师与CHF作斗争的重要和有效的武器。但在这段时间里，CHF的研究无论在基础还是临床上，无论药物应用还是辅助性心脏器械的研制上，都取得了令人瞩目的进展。这些进展在相当程度上改变了我们对CHF传统的认识，改变了我们对用于CHF防治的药物和器械疗效的评价，已有循证医学的新证据表明，调整和改变CHF的诊断和治疗方案，有可能改善CHF的预后，这是科学的进步，也是患者的福音。这种进步呼唤新的指南应运而生。

2. 指南修订的根据——基础研究的新进展

基础研究可以醛固酮受体拮抗剂（ALD-A）作为例子。大量研究表明醛固酮（ALD）在心力衰竭（HF）发生和发展中起着重要作用，ALD促进心肌、血管纤维化和器官重构，激活交感神经系统，抑制副交感神经系统，并导致压力感受器功能障碍，还使钾镁丢失，水钠潴留，引起容量负荷增加和电解质紊乱。ALD主要在肝脏灭活，首过效应后灭活85%；HF时肝功能减退，使其灭活减少，从而在体内蓄积，其量增加可达正常水平的4～5倍。研究还表明，HF时常用的一些药物并不能减轻或消除ALD的不良作用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可抑制血管紧张素(Ang)Ⅰ转变为Ang II，但Ang II仍可经旁道、非ACE途径（例如胃促胰酶、组织蛋白酶）生成，Ang II水平并未降低（Ang II的逃逸现象），ALD仍可大量生成。血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）也不能阻断ALD的合成，因为研究表明，AngII可转变为Ang2～8（III），循此途径ALD仍产生并发挥作用。ALD是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的“下游”产物，只要ALD继续大量产生，在CHF发生机制中起着重要作用的RAAS激活状态，就没有受到遏制，就继续发挥不良影响。因此，ALD-A的应用及其在防治CHF中的价值就日益显示出来，并受到重视和广泛认可。

3、指南修订的根据——临床研究的进展

临床研究仍可以ALD-A作为例子。在原来的各国（或地区）指南中，ALD-A仅列为可能有效的治疗CHF药物，这是因为当时循证医学证据还很缺乏，在此之前ALD-A用于CHF治疗的大型随机对照临床试验仅有RALE研究（1999年）。该研究入选1663例心功能Ⅲ级（70.5%）或IV级（29.5%）、左室射血分数（LVEF）＜35%的HF患者，在常规抗HF治疗基础上分为螺内酯（25mg/d）组和安慰剂组，随访平均约2年。结果表明，不论患者HF病因如何，螺内酯显著改善重度HF患者的生存状况。还证实，产生这一有益作用的螺内酯剂量并不会出现可察觉的利尿作用，亦即螺内酯对重度HF的良好效益与其具有的利尿作用无关，而是药物自身的作用，可能通过拮抗ALD受体，从而抑制RAAS而产生的。该研究还发现，接受β受体阻滞剂（β-B）的亚组人群（约占总数的11%），死亡率降低尤为显著。

不过，RALE研究并未回答螺内酯用于NYHA II级或无症状性左室功能不全者是否也会有益？而且，该研究样本量并不大，观察和随访的时间不够长，其结果尚未得到其他同类研究证实。故在当时肯定以螺内酯为代表的ALD-A这一类药物能显著改善CHF患者预后的证据，从循证医学角度来评估，尚达不到A级水平；未将其列为对CHF治疗肯定有效的药物是可以理解的，也是正确的。

尔后的研究增加了证据的力度。这一证据来自EPHUSES研究（2003年）。该研究入选6632例心肌梗死后LVEF显著降低伴HF或糖尿病的患者。在抗HF常规治疗基础上，分为依普利酮组（25～50mg/d）或安慰剂组。依普利酮是一种新型ALD-A，较之螺内酯，其安全性更佳，且不会增加男性乳房发育。结果表明，依普利酮可显著减少HF患者的死亡和因HF住院率约15%，对LVEF<30%的患者这一有益作用尤为显著。

EPHUSES研究入选的患者状况大致与RALE研究相似，采用同一类药物，治疗方案基本一致，而样本量更大。两项研究的结果相同，均肯定了ALD-A对于重度CHF患者改善预后的疗效。这就使ALD-A这一类药物对CHF有益的证据水平提升到A级或至少接近A级。此时，在新的指南中将ALD-A列为治疗CHF有效的药物是顺理成章的事情。

4. 指南修订的根据——循证医学产生新的证据

ARB是各国（或地区）新的指南中给予更积极和肯定评价的又一个防治CHF的药物。在原来的一些指南中，ARB也归为可能有效的药物。这一评价是建立在当时的循证医学证据（ELITE II试验和Val＋HeFT试验）的基础上。ELITE试验（1999年和2000年）比较了ARB洛沙坦（12.5～50mg/d）和ACEI卡托普利（12.5～50mg/d，每天3次）对≥60岁、有症状的HF患者的疗效。共入选3152例。研究的主要终点总死亡率两组并无差异（17.7% vs. 15.9%，P=0.16）；猝死和心跳骤停复苏的发生率两组亦无差异（9.0% vs. 7.3%，P=0.08）。这一研究并未证实ARB优于ACEI，是一个中性的结果。Val-HeFT试验（2001年）结果稍有不同。该研究入选5010例，患者LVEF<40%，心功能II~IV级伴左室扩大。在常规治疗（包括ACEI）基础上，分为缬沙坦组（40mg，每天2次×2周，增至160mg bid的目标剂量）和安慰剂组。主要终点总死亡率两组相似，也是中性的，但二级终点病死率和心血管事件发生率的复合终点，缬沙坦组显著降低（P=0.009）；此外，心功能状况、HF体征和症状以及生活质量等亦以缬沙坦组占优（P<0.001）。亚组分析表明，对于未用ACEI或β-B患者，或两者仅用其一者，缬沙坦可产生显著有益影响。正是Val-HeFT的有益结果，在当时的指南中将ARB列为可替代ACEI用于不耐受ACEI患者的一类药物，亦即非一线的主要使用药物。

这一状况在CHARM试验2003年颁布主要结果后有所改变。CHARM试验为ARB应用于CHF增添了新的更有力的证据。该试验分为3项分支研究：①替代组，入选不能耐受ACEI的患者；②合用组，在常规治疗（包括ACEI）基础上加用ARB（坎地沙坦）；③对照组，入选LVEF＞40%的患者，此外还对所有应用ARB患者作分析（全体研究组）。结果表明，ARB可以替代ACEI用作一线药物（CHARM替代组结果）；ARB与ACEI合用对患者有益（CHARM合用组结果）；ARB对LVEF＞40%患者有益，亦即无论LVEF正常与否，ARB的应用均有益（CHARM对照组结果）；CHF患者应用ARB对改善预后有益（CHARM全体组的结果）。

因此，一些新的CHF指南给予ARB类药物更为肯定的评价，更积极地推荐应用。在充分肯定ACEI是治疗CHF基石的同时，建议不耐受ACEI的有症状HF患者，ARB可代替ACEI使用，以降低死亡率和并发症（I类、B级）；认为ARB和ACEI对于CHF的死亡率和发病率降低具有相类似的有益效果（IIa类、B级）；对于有HF或左室功能不全的急性心肌梗死患者，ARB和ACEI有类似或相同的降低死亡率效果（I类、B级）。

5. 指南修订的根据——技术的进步

自动除颤复律器（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT）的应用是技术进步的结果。

CHF患者应用ICD，国外原先的一些指南中曾作一般性推荐，而在中国<