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肿瘤“心”声丨肺癌合并静脉血栓栓塞症患者的临床特征和转归

作者:国际循环网   日期:2022/4/20 17:51:43

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静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)是恶性肿瘤患者常见的并发症之一,包括深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。VTE在所有肿瘤患者中发生率约10%,是除肿瘤复发转移外导致肿瘤患者死亡的第二大原因,使肿瘤患者死亡风险增加2~4倍[1, 2]。在所有肿瘤类型中,肺癌患者出现VTE的风险更高,尤其是围手术期、晚期患者、接受抗肿瘤治疗(如放化疗、抗血管生成靶向治疗)的相对风险更高。由于缺乏标准化病例登记系统,国内仍缺乏大样本的VTE流行病学和诊治情况的真实世界前瞻性队列研究。本研究回顾性分析我院近5年收治的肺癌患者中VTE的临床特征、诊治方法和预后情况,从而为肺癌合并VTE患者的临床诊治提供理论依据。

王阿曼1,方凤奇1,李佳1,刘莹2,夏云龙2,刘基巍1*
1.大连医科大学附属第一医院肿瘤科
2.大连医科大学附属第一医院心内科
 
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)是恶性肿瘤患者常见的并发症之一,包括深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。VTE在所有肿瘤患者中发生率约10%,是除肿瘤复发转移外导致肿瘤患者死亡的第二大原因,使肿瘤患者死亡风险增加2~4倍[1, 2]。在所有肿瘤类型中,肺癌患者出现VTE的风险更高,尤其是围手术期、晚期患者、接受抗肿瘤治疗(如放化疗、抗血管生成靶向治疗)的相对风险更高。由于缺乏标准化病例登记系统,国内仍缺乏大样本的VTE流行病学和诊治情况的真实世界前瞻性队列研究。本研究回顾性分析我院近5年收治的肺癌患者中VTE的临床特征、诊治方法和预后情况,从而为肺癌合并VTE患者的临床诊治提供理论依据。
 
回顾性收集2015年1月1日~2020年12月31日我院收治的肺癌患者共5769例,筛选出76例新发VTE患者,收集性别、年龄、吸烟史、临床分期、病理类型等信息。
 
结 果
 
01 近5年我院肺癌患者VTE的发生情况
 
2015年1月1日~2020年12月31日我院收治的肺癌患者共5769例,其中新诊断VTE者76人,VTE发生率为1.3%。
 
02 肺癌合并VTE患者的临床特征
 
2.1 基线资料
 
76例肺癌合并VTE的患者中男性36例(47.4%),女性40例(52.6%);年龄48~88岁,中位年龄69岁,<60岁11例(14.5%),≥60岁65例(85.5%);既往吸烟者22例(28.9%),无吸烟史者54例(71.1%);既往有手术史者19例(25.0%),无手术史者57例(75.0%);合并基础疾病肥胖7例(9.2%),糖尿病12例(15.8%),高血压19例(25.0%),冠心病11例(14.5%),脑血管疾病9例(11.8%),慢性肾病2例(2.6%),无基础疾病者23例(30.3%);临床分期Ⅰ~Ⅲ期者36例(47.4%),Ⅳ期者40例(52.6%);病理类型腺癌58例(76.3%),鳞癌2例(2.6%),小细胞癌4例(5.3%),大细胞癌1例(1.3%),未知11例(14.5%);驱动基因状态阳性者14例(18.4%),阴性/未知者62例(81.6%);确诊肺癌时ECOG评分0~2分64例(84.2%),3~4分12例(15.8%)。确诊肺癌时Khorana评分1分56例(73.7%),2分12例(15.8%),3分6例(7.9%),4分2例(5.3%),按照Khorana评分风险等级中危组占73.7%,高危组占7.9%,极高危组占13.2%。
 
76例患者中,28例(36.8%)为深静脉血栓,25例(32.9%)为肺栓塞,23例(30.3%)为深静脉血栓合并肺栓塞。发生VTE时D-二聚体100~29900ug/L,中位4100ug/L,升高者72例(94.7%),正常者4例(5.3%);抗肿瘤治疗期间发生VTE者23例(30.3%)。(表1)
 
表1. 肺癌合并VTE患者的临床特征
 
2.2 VTE的发生时机
 
76例VTE患者中,28例患者接受了肺癌根治术,术后30d内VTE发生率为28.6%(8/28),术后30~60d发生率为3.6%(1/28),术后60d内累积发生率为32.1%(9/28),术后60~90d发生率为10.7%(3/28),术后90d内累积发生率42.9%(12/28)。这表明近一半肺癌术后患者VTE出现在术后90d内,尤其术后30d内风险最高。
 
 
晚期复发转移肺癌患者共40例,其中确诊后3个月VTE发生率为42.5%(17/40),3~6个月发生率5.0%(2/40),6个月内累积发生率为47.5%(19/40),6~9个月发生率7.5%(3/40), 9个月内累积发生率为55%(22/40)。这表明一半以上晚期复发转移肺癌患者VTE出现在确诊9个月内,尤其确诊后3个月内。
 
 
03 VTE的治疗模式
 
76例VTE患者中共71例(93.4%)接受了抗凝治疗,其中,仅使用低分子肝素5例(6.6%),仅使用新型口服抗凝药物利伐沙班2例(2.6%),低分子肝素序贯利伐沙班63例(82.9%),接受取栓手术或滤器5例(6.6%)。
 
04 VTE的转归及影响因素
 
发生VTE的患者中共71例(93.4%)经过治疗好转,5例(6.6%)因VTE导致死亡。
 
采用卡方检验分析肺癌患者的临床特征与VTE临床转归的关系(表2),结果显示吸烟史、诊断肺癌时ECOG评分与VTE的转归具有相关性,吸烟者、诊断肺癌时ECOG评分3~4发生VTE后的死亡风险增加。性别、年龄、手术史、基础疾病、临床分期、病理类型、驱动基因状态、确诊肺癌时Khorana评分、VTE类型、D-二聚体、是否抗肿瘤期间出现VTE均与VTE的临床转归无关。
 
表2. 肺癌患者临床特征与VTE转归的关系
 
讨 论
 
VTE作为恶性肿瘤最常见的并发症之一,近年来发病率呈逐年上升趋势。VTE在不同肿瘤类型中发生风险有所差别,包括肺癌、胃癌、胰腺癌、妇科肿瘤等均属于高风险瘤种。以往研究报道肺癌中VTE的发生率为1.4~13.9%[3, 4]。本研究中我院近5年来肺癌患者VTE发生率为1.3%,略低于国内外其他中心的数据。可能原因为:(1)大数据提取抓取病历资料不充分,可能遗漏部分诊断填写不完善病例以及门诊诊断的VTE患者;(2)部分没有明显临床症状的无症状VTE患者没有就诊进行相应的筛查,造成VTE的漏诊,得出的发生率低于实际发生率;(3)近年来随着国内外肿瘤相关VTE诊疗指南的发布,临床医生和肿瘤患者对VTE的筛查和预防意识提高。
 
围绕肺癌合并VTE的临床特征此前国内外研究已有相关报道,但仍有争议。其中,多项研究证实肿瘤患者年龄与VTE发生风险呈正相关[5],然而也有一项在非小细胞肺癌中进行的研究显示,年龄45岁以下者VTE风险是75岁以上患者的3倍[2]。本研究中VTE患者中位年龄69岁,≥60岁占85.5%,老年患者居多。目前大多数研究尚未显示性别对于肺癌患者VTE风险有重大影响[6],与本研究的数据一致。大样本研究显示晚期转移性肺癌患者VTE发生风险是早中期的4倍[2],本研究中IV期患者占一半左右,高于其他分期。肿瘤患者接受过手术治疗已被证实可增加VTE的发生风险。肿瘤手术大大增加了VTE的发生风险。
 
合并基础疾病如肥胖、心脑血管疾病、静脉疾病、慢性肾病等已证实对VTE发生风险的影响仍存在争议[7-10]。本研究发生VTE的患者中肥胖患者较少,可能与晚期肿瘤患者居多有关,7成患者合并基础疾病,可能与VTE高发有关。
 
据报道肺腺癌患者发生VTE 的比例要明显高于其他肺癌病理类型,腺癌患者VTE的发生率显著高于其他类型[11],本研究VTE患者76.3%为腺癌,与以往研究一致。最近越来越多的研究显示腺癌中驱动基因阳性如EGFR、ALK突变者VTE发生风险更高[12-15],本研究中驱动基因阳性者例数较少,未作进一步分析。此外,本研究肺癌合并VTE患者中ECOG评分多数0-2分,Khorana评分中危者居多。
 
肺癌患者术后30 天内死亡的主要原因是VTE[16, 17],与本研究显示围手术肺癌患者术后1月内VTE的发生率最高。一项研究发现肺癌确诊后6 个月内是VTE 发生的高危时间段,确诊6个月内VTE的发生率是6个月后的3倍[2]。本研究显示近一半肺癌术后患者VTE出现在术后90d内,尤其术后30d内风险最高;一半以上晚期复发转移肺癌患者VTE出现在确诊9个月内,尤其确诊后3个月内。
 
目前对于VTE转归的影响因素尚无确切结论,有研究显示Khorana评分高与抗凝治疗不良转归有关[18]。本研究中因VTE导致死亡者5例,吸烟史、诊断肺癌时ECOG评分与VTE的转归具有相关性,然而本研究样本量较少,结论有待于进一步证实。
 
综上所述,VTE是肺癌患者最常见的并发症之一,可导致治疗的中断甚至影响生存期,需引起临床医生的重视。肺癌合并VTE患者的临床特征复杂,异质性较强,加强VTE的筛查、评估和预防极其重要。
 
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专家简介
 
 
刘基巍 教授
 
大连医科大学附属第一医院主任医师, 博士生导师
 
肿瘤学教研室主任,肿瘤学科主任
 
中国临床肿瘤学会(CSCO)常务理事
 
CSCO-肿瘤心脏病学专家委员会 主任委员
 
CSCO-小细胞肺癌专家委员会 副主任委员
 
CSCO-黑色素瘤专家委员会 副主任委员
 
中华医学会辽宁省肿瘤学会副主任委员
 
辽宁省抗癌协会化疗专业委员会 副主任委员
 
国家卫计委肿瘤合理用药专家委员会 专家
 
中华医学会肿瘤分会肿瘤内科专委会 委员
 
中国抗癌协会抗肿瘤药物研究专委会 委员
 
 
王阿曼
 
副主任医师,肿瘤学博士,硕士研究生导师
 
就职于大连医科大学附属第一医院肿瘤科
 
中国临床肿瘤学会(CSCO)胆道肿瘤专委会委员
 
CSCO肿瘤心脏病学专委会委员
 
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员
 
CGOS肿瘤心脏病专委会委员
 
辽宁省细胞生物学会精准医学和大数据专委会委员
 
辽宁省营养学会肿瘤营养专委会委员
 
大连肿瘤学会委员
 
首届CSCO 35 under 35最具潜力青年肿瘤医生全国百强
 
主持国家自然基金青年基金1项、辽宁省博士启动基金1项
 
《中国肿瘤临床》青年编委
 
以第一/通讯作者发表SCI及中文论文20余篇,参编著作1部

版面编辑:张雪  责任编辑:刘超颖


肺癌合并静脉血栓栓塞症

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