编者按：近日，由国际高血压学会（ISH）历时2年时间编写的《ISH 2020国际高血压实践指南》正式发布，新指南定位全球，针对不同国家和地区的实际情况，提出“基本标准”和“理想标准”的理念，为高血压诊疗提供重要指导。本刊特邀中国医学科学院阜外医院张宇清教授分享他对新指南的认识。

 

　　《国际循环》：您怎样看待ISH 2020指南提出的“基本标准”和“理想标准”？

　　张宇清教授：1999年世界卫生组织（WHO）和ISH共同发布的高血压指南对全球整体高血压防控起到引领作用，随后，无论欧洲高血压指南，还是1999年的中国高血压指南，很大程度上均参照了1999年WHO/ISH指南。然而，ISH 2003年和2014年发布的指南影响则非常有限，很多专业人士只是将其作为参考文献来用。ISH 2020指南设定两个标准，主要是考虑到它的全球可适用性。一方面的考量因素是医疗资源情况，如果医疗资源丰富，可采取理想标准，如果资源欠缺，采用基本标准。对中国而言，应如何应用这两种标准？中国有自己的指南，无论是基层指南还是2005～2018年的3版高血压指南，也在力图适合不同层面的需要。中国2019年的基层高血压指南，大部分内容是参照2018年中国高血压指南撰写，路径化的管理也尝试适合基层医生需要，但未进行严格区分。

 

　　基本标准具有普适性，在医疗资源条件许可的情况下（如各地区的医疗保障情况、患者的经济承受能力和当地的医疗资源情况等），可尽量达到理想标准，这也是中国后续高血压指南修订应充分考虑的问题。实际上，2010年中国高血压指南已进行了相关尝试，将其作为附录放在后面，与这部指南相似，但在2018年中国高血压指南中未明确给出推荐，主要考量因素在于已有2014年基层高血压管理指南的推荐，各学术组织也不断推出适应不同层次需要的指导性建议。中国新版高血压指南着重为教育性指南，一味强调指南具有实际可操作性未免苛求，这也是不同指南的差异所在。

 

　　ISH 2020指南另一特点是未做证据评估，而是主要参照已做充分证据评估的欧美指南和亚太地区的相关指南和共识，综合进行撰写的一部指南。总体来看，这是证据和共识结合的一部指南。

 

　　《国际循环》：新指南在高血压的分级和诊疗方面，与欧美和我国指南有哪些不同？

　　张宇清教授：新指南中，无论理想标准还是基本标准的推荐，均强调临床的实际操作性，即在一定程度上进行简化。一部分专家可能认为过度简化，且简化的证据并不充分，既有美国指南的特点，又有欧洲指南的特点。例如，ISH 2020指南将高血压分级进一步简化，与美国指南接近，但未使用血压升高这一容易引起歧义的概念。血压分级与欧洲和中国指南相近，将血压分为4级，即正常血压、正常高值血压、1级高血压和2级高血压。界值方面，与除美国外的其他国家地区指南推荐相同，即将140/90 mm Hg作为诊断切点，130~139/85~89 mm Hg为正常高值，<130/85 mm Hg为正常血压。中国指南则将120~139/80~89 mm Hg作为正常高值，与既往美国正常高血压前期概念一致，而高血压前期的名称现已成为历史

 

　　此外，新指南取消了3级高血压的划分，不同于欧洲和中国指南。因其认为，对血压≥160/100 mm Hg的人群进一步分级意义不大，这在学术界也有讨论，除非血压≥180/110 mm Hg，初诊只要规范测量一次血压就可诊断高血压，不需重复测量。

 

　　血压分级可影响临床医生的判断，如果单纯根据血压水平进行管理，进一步细分可看到差异。从综合风险管理的层面，进一步细分为极高危及血压≥180/110 mm Hg，管理方面的差别与高危差别不大，这也是新指南简化的初衷，具体在实际操作中会遇到什么问题，还需时间的检验。

 

　　风险分层方面，除取消很高危（主要针对≥180 mm Hg或有合并症的患者）外，其他方面与欧洲和中国指南的风险分层原则一致。如果仅仅是高血压所介导的靶器官损害，和已出现心肌梗死、卒中风险程度不同。但从管理层面，无论降压的起始时机还是降压的强度，差别均不大。

 

　　关于药物治疗，与欧美和中国指南趋同，均强调初始联合治疗。≥140/90 mm Hg需小剂量联合治疗，与中国指南中推荐的≥140/90 mm Hg的患者应小剂量联合治疗一致，不同于欧洲指南推荐的初始给予常规剂量。对老年和虚弱的高血压患者起始单药治疗。

 

　　与其他指南另一不同之处是，新指南推荐A+C联合，业内专家对此观点不一，仍存争议。A+D和A+C其实质上并无显著性的证据差异。虽然A+C的推荐基于ACCOMPLISH研究，但这项研究质量并不高，组间差异不显著。治疗中，大部分患者最终是A+C+D三药联合，因此，初始A+D或A+C的推荐可能更多是考虑到简化方案。此外，指南遵从严格的血压控制理念，考虑到不同的情况，将130/80 mm Hg作为理想推荐，140/90 mm Hg作为基本推荐，或降压幅度>20 /10 mm Hg，这与中国指南非常接近。其中，首次提出降压幅度是一重要举措，应理解为如果不能实现降压达标情况下的权宜之计，但后续需证据回顾进行验证。

 

　　《国际循环》：关于高血压少见合并症的管理，请谈谈您的观点？

　　张宇清教授：ISH 2020指南中提到的少见合并症，其实在临床中并不少见，但经常被忽视。例如慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗中，对β受体阻滞剂的应用存在误区，但随证据的不断积累，大家对它的安全性或适用情况的认识更加清晰。此外，风湿性疾病或炎性疾病治疗中使用的非甾体抗炎药可升高血压。因此，药物的相互作用越来越多。伴随老龄化加剧，退行性骨关节病增多，欧美国家应用非甾体抗炎药较多，其对血压的影响日益受到重视。此外，肿瘤靶向药物的应用越来越多，肿瘤患者带病生存时间延长，同时引起心脏损害，包括对血管的损害，导致高血压的情况越来越多。所以，如何管理肿瘤患者的高血压问题，也是值得关注的新问题。

 

　　总之，随时代变迁，疾病谱的变化带来一些新的需解决的问题。高血压指南也需根据情况进行相关调整。

 

　　《国际循环》：新指南体现了实用、简化的特点，这对中国的高血压治疗方案选择带来什么启示？

　　张宇清教授：实用简化，是高血压管理长期以来一直的追求。高血压并非单一疾病，大部分是多种因素导致的以血压升高为表现的心血管综合征。因此，在治疗过程中，由于管理需求而设定140/90 mm Hg或130/80 mm Hg的控制目标，能实现心血管保护或器官保护。然而，最终控制的并不单纯是血压问题，也包括合并的其他临床情况和心血管危险因素等，即主要以高血压作为切入点，进行心血管综合管理，即基于风险的管理策略。

 

　　从实用角度看，这部指南给我们提供很多可借鉴的建议。相信，随证据的不断积累，指南还会不断更新和完善。 血压管理贯穿心血管事件链的始终，且高血压不仅仅是心血管学科的亚专科，同时涉及不同学科和社会因素，因此，策略的制订实质上对专业能力有着很高的要求。

 

　　专家简介

 

 

　　张宇清 医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外医院心内科。长期从事高血压与心脏靶器官损害研究与防治工作。擅长疑难高血压、心力衰竭等心血管疾病的诊治。重点从事高血压大规模临床试验等循证医学的研究，包括国家七五攻关课题“中国老年收缩期高血压临床试验(SYST-CHINA)，国家九五攻关课题“高血压的治疗研究-非洛地平降低并发症研究”(FEVER)，国家十一五支撑课题“高血压的综合防治研究”（CHIEF），及“中国血压正常高值人群干预研究”（CHINOM），国家“十三五”重大慢性非传染性疾病防控研究肥胖和高血压的生活方式和营养干预技术及策略应用研究，2020年首都科技发展基金远程血压管理项目负责人。是欧洲高血压学会-中国高血压联盟卒中后优化治疗研究（ESH-CHL-SHOT）共同协调人，阿卡波糖干预糖尿病前期合并冠心病研究（ACE）终点委员会成员。

 

　　现任中国高血压联盟常务理事兼秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员、青年学部主任委员，中国医师协会心衰专业委员会委员，北京高血压防治协会副会长。欧洲心脏病学会fellow（FESC），国际高血压学会、欧洲高血压学会会员，美国心脏病学院（ACC）会员，美国心脏病学会(AHA)会员及AHA高血压研究理事会及脑卒中理事会成员。

 

　　Journal of Clinical Hypertension副主编，Journal of Hypertension、Hypertension Research、中华心血管病杂志、中华高血压杂志、中国医学前沿杂志等杂志编委。

 

　　参加国内外多项高血压及相关疾病的防治指南及治疗建议的编写工作。所撰写的重要论文多次为国内外高血压防治指南所引用。是2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压和2019年亚洲动态血压共识委员会成员，2020年国际高血压学会国际高血压指南评阅人。