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[CHFS2011]聚焦急性心力衰竭的瓶颈——中国医学科学院附属北京阜外心血管病医院张健教授专访

作者:  张健   日期:2011/8/18 9:58:49

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近年新研发的正性肌力药物左西孟旦在急救过程中发挥重要作用,它是一种钙离子增敏剂,增加心肌的收缩力,使心肌对钙离子的结合和解离明显增强,能改善心肌的收缩功能及舒张功能,同时还有逆转磷酸二酯酶的作用,通过升高cAMP,增强心肌收缩力。

  急性左心衰竭
  急性心衰本身是一个临床综合征,从本质上,它不是单一的疾病,各种心脏疾病都有可能导致心衰。急性左心衰竭治疗的主要目的如下:⑴纠正患者的低氧血症:通过吸氧、无创通气,改善患者的低氧血症,给患者充分的氧治疗。⑵减轻心脏负荷:使用强效利尿剂如袢利尿剂,减少体液潴留。一般来说,使用利尿剂后,1小时内尿量在 1500 ml左右,患者的心衰情况会得到缓解。使用扩血管活性药物,如硝酸甘油或硝普钠,扩张动脉和静脉,减轻心脏前后负荷,改善患者症状。同时,目前有一些进入临床使用阶段的新药,如重组BNP,它有利尿作用,可减轻心脏前后负荷,降低肺动脉压力,减轻肺水肿。⑶增加心肌收缩力:若患者心室率非常快,EF较低,且为收缩性心力衰竭,可给予西地兰静推。磷酸二酯酶抑制剂米力农或安力农,具有正性肌力作用,可扩张外周血管,减轻外周循环阻力。儿茶酚胺类的正性肌力药物,主要包括多巴酚丁胺,其为β1受体兴奋剂,在心脏上可增加心肌的收缩力,在外周循环上主要是扩张血管,减轻心脏周围循环阻力。还有一些缩血管的正性肌力药物,包括多巴胺,它是剂量依赖型的药物,<5 μg/kg·min对外周血管是扩张作用,对心脏是正性肌力作用,≥5 μg/kg·min能够缩血管,升高血压,适合血压较低的患者。另外,还有儿茶酚胺类的其他药物,如肾上腺素、去甲肾上腺素,均有一定的正性肌力作用。
  近年新研发的正性肌力药物左西孟旦在急救过程中发挥重要作用,它是一种钙离子增敏剂,增加心肌的收缩力,使心肌对钙离子的结合和解离明显增强,能改善心肌的收缩功能及舒张功能,同时还有逆转磷酸二酯酶的作用,通过升高cAMP,增强心肌收缩力。左西孟旦也具有钾离子通道扩血管的作用,能减轻外周阻力。上述药物的使用应根据患者的具体情况而定,应个体化,尤其是对于重症心力衰竭患者。同时,在急性期和缓解期应根据具体情况做出相应的调整。
  急性右心衰竭
  通常最多见的是急性左心衰竭,部分患者在晚期左心衰竭会导致右心衰竭,单纯的急性右心衰竭比较少见,通常见于三尖瓣的急性毁损,如右心心内膜炎导致三尖瓣大量反流,从而诱发急性右心衰竭,还可见于肺动脉高压导致的右心衰竭以及单纯的右心心肌病。急性右心衰竭主要表现为体循环淤血的症状,超声心动图检查出现右心负荷增加,室间隔被压向左侧,左心呈现D字型改变,导致左心射血和充盈障碍。在治疗上,单纯的右心衰竭目前还无较好的方法,若右心衰竭严重,左心射血出现障碍,患者左心前向血流明显降低,右心阻力负荷明显,可能需采用机械辅助治疗,包括ECMO治疗,将血流引出经体外膜肺氧合后,再回流入动脉,从而减轻右心负荷,有效纠正右心功能。对于比较轻的右心衰竭,可使用利尿剂减轻右心负荷,改善患者症状。
  COPD并发的呼吸衰竭与急性左心衰竭的鉴别
  在临床上无论是慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发的呼吸衰竭还是急性左心衰竭,主要表现为呼吸困难,两者在鉴别诊断和治疗上有很大区别:⑴基础病因不同:COPD的基础病因常见于慢性阻塞性肺气肿、哮喘急性发作等气道阻塞的慢性疾病,而急性左心衰竭常见于急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎、瓣膜病等心脏疾病。⑵症状有所不同:COPD导致的呼吸衰竭常表现有高碳酸血症和低氧血症,心脏疾病导致的心力衰竭,首先出现低氧血症,最后逐渐形成低氧血症和高碳酸血症。⑶实验室检查结果不同:若BNP<100 pg/ml或NT-proBNP<400 pg/ml,这种呼吸困难源自呼吸系统疾病或者其他系统疾病,而非源自心脏。从胸片上,COPD患者的胸片表现为肺叶较大、较清亮,若有炎症则会出现炎症的表现;急性心力衰竭患者的胸片改变以肺水肿为主,主要可见右上肺的肺静脉血管扩张、渗出,严重时会出现蝶形肺门影或者片状肺水肿改变。从心电图上,COPD有肺动脉高压、右室增大的心电图改变;急性左心衰竭通常表现为各种心律失常、心肌梗死图形、ST段缺血性改变、急性心肌炎的广泛心肌损害改变。从超声心动图上,COPD常有右心负荷增加的表现,结构改变不明显。急性左心衰竭常有左心结构的改变,包括心脏扩大、阶段性运动异常、瓣膜病变等明显的心脏结构的改变。⑷治疗效果不同:COPD治疗后肺部阴影消失较慢,而急性左心衰竭或急性肺水肿导致的渗出性改变可在24小时内有较大改变或消退。

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版面编辑:赵书芳  责任编辑:郭淑娟


急性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病

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