心力衰竭的治疗经历了强心利尿扩血管、神经内分泌抑制剂时代，取得了阶段性的进展，但仍有许多未满足的临床需求。高选择性的钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂通过降低心脏前后负荷、改善心脏能量代谢、改善心肌重构等多种途径，共同干预，治疗心衰。2022年6月，恩格列净片（欧唐静?）在中国获批一项新适应症，用于治疗伴或不伴糖尿病、射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者；8月喜讯又来，获批射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF大于40%）新适应症，自此，SGLT2抑制剂在全射血心衰的治疗均已获批。基于SGLT2抑制剂的循证积累，其在心衰治疗中的地位不断提升，陆续被国内外权威
心力衰竭的治疗经历了强心利尿扩血管、神经内分泌抑制剂时代，取得了阶段性的进展，但仍有许多未满足的临床需求。高选择性的钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂通过降低心脏前后负荷、改善心脏能量代谢、改善心肌重构等多种途径，共同干预，治疗心衰。2022年6月，恩格列净片（欧唐静®）在中国获批一项新适应症，用于治疗伴或不伴糖尿病、射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者；8月喜讯又来，获批射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF大于40%）新适应症，自此，SGLT2抑制剂在全射血心衰的治疗均已获批。基于SGLT2抑制剂的循证积累，其在心衰治疗中的地位不断提升，陆续被国内外权威心衰管理指南推荐为标准治疗之一，正改写心衰药物治疗的局面。
SGLT2抑制剂列入指南推荐的HFrEF标准治疗方案
1
中国基层心血管疾病综合管理实践指南（2020）/老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）
基层指南2020中，对于心衰合并T2DM的患者，以恩格列净为代表的SGLT-2抑制剂可降低糖尿病患者心衰住院或心血管死亡风险，推荐尽早应用以改善心衰预后。专家共识2021中指出，SGLT2抑制剂可有效降低心衰患者死亡率， 适用于 NYHA Ⅱ~Ⅳ级成人 HFrEF 患者，使用过程应监测血压、血糖及肾功能。
2
2021年ACC心衰治疗专家共识决策
2021年1月，美国心脏病学会(ACC)更新发布了优化心力衰竭的治疗的专家共识决策路径：回答射血分数降低心衰的10个关键问题。更新的建议包括恩格列净等SGLT2抑制剂用于伴或不伴糖尿病的HFrEF患者以及剂量推荐。这是国际指南/共识中首次提及SGLT2抑制剂在HFrEF的使用建议。
3
2021年加拿大心衰指南
SGLT2抑制剂被列为HFrEF患者的标准治疗之一，无论是否合并T2DM，均推荐HFrEF患者应用SGLT-2抑制剂，以改善患者临床症状与生活质量、降低因心衰住院（HHF）和（或）减少心血管（CV）死亡（强烈推荐，高质量证据）（图1）。
图1. HFrEF管理流程
4
2021ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
结合近年临床研究进展，2021ESC心衰指南更新了药物治疗部分，关于HFrEF的更新要点包括：简化HFrEF治疗路径，推荐尽早联合使用ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂。HFrEF患者简易管理流程如图2：
图2. HFrEF治疗流程（I类治疗指征）
2021ESC心衰指南明确推荐ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA和恩格列净/达格列净为所有 HFrEF 患者的一线治疗药物，以降低死亡率（图3），这是首次将SGLT2抑制剂列为心衰治疗的基石用药。“新四联”应用于HFrEF患者，无论伴或不伴T2DM。
图3. HFrEF患者管理策略图
HFrEF、NYHA II~IV级患者的药物治疗，建议HFrEF患者使用达格列净或恩格列净减少HHF和死亡（图4）：
图4. HFrEF、NYHA II-IV级患者的药物治疗推荐
对于合并糖尿病的心衰患者，推荐使用恩格列净等SGLT2抑制剂以降低HHF等事件风险（图5）。
图5. 合并糖尿病的心衰患者管理推荐
5
2022AHA/ACC/HFSA心衰管理指南
针对HFrEF的GDMT（指南指导的药物治疗）在之前基础上新增了SGLT2抑制剂作为I类推荐。
6
2022美国糖尿病协会（ADA）心衰并发症共识
对于糖尿病合并HFrEF患者，2022ADA共识建议的药物治疗包括ARNI、ACEI或ARB、基于证据的β受体阻滞剂、MRA、SGLT2抑制剂。合并糖尿病的症状性心衰患者、心血管高危的糖尿病患者应使用SGLT2抑制剂。合并急性心衰的糖尿病患者，住院期间应考虑启用或继续应用SGLT2抑制剂。
7
2022《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》
2022中国专家共识中，SGLT2抑制剂被推荐为HFrEF治疗的第1步GDMT ，并强调应尽早使用。
SGLT2抑制剂改写心衰指南对HFmrEF和HFpEF的药物推荐
与其他心血管疾病相比，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者缺乏治疗选择。2021年之前，还没有经随机对照临床试验证明具有显著获益的治疗方法可降低HFpEF或HFmrEF（射血分数轻度降低的心力衰竭）患者的发病率或死亡率。HFpEF患者的日常活动受限比HFrEF和HFimpEF（射血分数改善的心衰，既往为HFrEF，治疗后LVEF>40%）患者更严重，HFpEF患者的合并症通常比HFrEF患者多。
2021 ESC心衰指南中，建议对HFpEF患者进行病因、心血管和非心血管合并症筛查和治疗（IC），建议对HFpEF充血患者使用利尿剂缓解症状和体征（IC），但没有任何治疗方法适用于降低HHF或CV死亡风险；建议对HFmrEF充血患者使用利尿剂缓解症状和体征（IC）。
随着2021年EMPEROR-Preserved研究结果的公布，恩格列净成为首个经临床试验证明可降低LVEF>40%的心衰患者中CV死亡或首次HHF风险的药物，显著降低LVEF>40%的心衰患者中的首次和复发HHF发生风险，并显著延缓LVEF>40%的心衰患者肾功能衰退，实现肾脏获益。
2022 ACC心衰指南中，SGLT2抑制剂被推荐为HFmrEF或HFpEF患者的治疗药物（2a），而MRA、ARB和ARNi均作2b类推荐。
2021 ESC和2022 ACC心衰指南中，SGLT2抑制剂在HFrEF的推荐等级为1A级，新四联已成为标准治疗策略。2022 ACC心衰指南中，SGLT2抑制剂在HFmrEF中的推荐等级为2a级 ，ARNI、ACEi、ARB、MRA和BB在HFmrEF中的推荐等级较弱（2b级）；SGLT2抑制剂在HFpEF中的推荐等级为2a级，ARNI、ARB和MRA在HFpEF中的推荐等级较弱（2b级）。
SGLT2抑制剂可覆盖全射血分数、全病程的心衰治疗
EMPA-REG OUTCOME研究证明，对于T2DM合并心血管疾病患者，恩格列净显著降低心血管死亡风险高达38%，且早期即可获益；降低心衰住院风险达35%。
2022 ACC心衰指南中，SGLT2抑制剂在全射血分数、全病程心衰的管理方面均获得推荐：SGLT2抑制剂被推荐用于A期（心衰风险期）患者(T2DM合并CVD或CVD高危)，并推荐将A期生活方式和管理策略继续贯彻至B期（心衰前期）。对于C期（症状性心衰），SGLT2抑制剂是HFrEF患者的1类推荐治疗药物，HFmrEF和HFpEF患者的2a类推荐治疗药物（图6）。
图6. 2022 ACC心衰指南中，SGLT2抑制剂的推荐覆盖全射血分数、全病程心衰
总结
近年来心衰药物研究蓬勃发展，新的治疗药物不断涌现。随着EMPEROR-Reduced/EMPEROR-Preserved等研究的相继成功，慢性心衰治疗领域取得突破性进展，其治疗模式也有望被改写。HFrEF进入“新四联”时代，SGLT2i成为国际权威指南推荐的标准治疗药物之一。恩格列净在心衰治疗领域的作用日益重要，是适用于全射血分数、全病程心衰患者管理的优选药物，是首个经临床试验证明可降低LVEF>40%的心衰患者中CV死亡或首次HHF风险的药物。此外，SGLT2抑制剂改写了心衰指南对HFmrEF和HFpEF的药物推荐。随着在中国获批HFrEF、HFpEF这2项心衰新适应症，恩格列净有望为中国心衰患者带来更多获益。
参考文献：
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核准日期：2022年8月23日
请仔细阅读说明书并在医师指导下使用
【药品名称】通用名称：恩格列净片 商品名称：Jardiance?/欧唐静?
【规格】 10 mg
【适应症】本品适用于治疗2型糖尿病及症状性慢性心力衰竭成人患者，降低因心力衰竭住院的风险。配合饮食控制和运动，可单药治疗、可与盐酸二甲双胍联合使用或盐酸二甲双胍和磺脲类药物联合使用，改善2型糖尿病患者的血糖控制；可用于症状性慢性心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅳ级）成人患者，降低因心力衰竭住院的风险。
本品不建议用于1型糖尿病患者或用于治疗糖尿病酮症酸中毒。
【用法用量】本品的推荐剂量是早晨10 mg，每日一次，空腹或进食后给药。
【不良反应】以下重要不良反应同时请参见【注意事项】：低血压，酮症酸中毒，急性肾损伤及肾功能损害，尿脓毒症和肾盂肾炎，合用胰岛素和胰岛素分泌促进剂相关低血糖，会阴部坏死性筋膜炎（Fournier’s坏疽），生殖器真菌感染，超敏反应。
【禁忌】对本品的活性成分或任何辅料有严重超敏反应病史。重度肾损伤（eGFR＜30 ml/min/1.73 m2）或透析患者用本品进行血糖控制治疗。
【注意事项】开始使用本品前，应评估血容量下降情况。开始治疗后，应监测低血压的体征和症状。本品不适用于治疗1型糖尿病患者。在接受本品治疗的患者中，如发生病史中已知易感酮症酸中毒的临床情况，应考虑监测酮症酸中毒情况，并暂时停用本品。开始使用本品前建议评估肾功能，开始使用本品之后应定期评估。SGLT2抑制剂治疗可增加尿路感染的风险。如有指征，应评价并及时给予治疗。与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时，可能需要降低其剂量，以降低低血糖风险。接受本品治疗的患者，如出现伴随发热或不适的生殖器或会阴部的疼痛或压痛、红斑、肿胀，应进行评估，如果怀疑为坏死性筋膜炎，应立即治疗并停止服用本品。有慢性或复发性生殖器真菌感染病史的患者更可能发生生殖器真菌感染。按需进行监测和治疗。如发生超敏反应，应停止服用本品，积极采取措施，并应密切观察直至症状消失。
【孕妇及哺乳期妇女用药】不建议在妊娠中期及晚期使用本品。妊娠妇女使用本品的数据有限，不足以确定与药物相关的重大出生缺陷及流产风险。不建议在哺乳期使用本品。
【儿童用药】尚未建立本品在年龄小于18岁的儿科患者中的安全性和有效性。
【老年用药】不建议根据年龄进行本品剂量调整。预期本品在肾损伤的老年患者中的降血糖疗效降低。75岁及75岁以上患者中血容量不足相关不良反应和尿路感染的风险增加。
【药物相互作用】与利尿剂联合给药可导致尿量增加和尿频，从而可能增加血容量不足的风险。与胰岛素或胰岛素促泌剂联合给药可增加低血糖风险。不建议使用SGLT2抑制剂的患者通过尿糖试验监测血糖控制情况。不建议使用1，5-无水葡萄糖（1，5-AG）测定监测血糖控制情况。使用其他方法监测血糖控制情况。
【肾损伤患者】基于患者肾功能的给药建议:用于T2DM患者的血糖控制，eGFR 45 ml/min/1.73 m2或以上不需要调整剂量; eGFR小于45ml/min/1.73m2不推荐使用恩格列净。用于症状性慢性心力衰竭患者，降低因心力衰竭住院的风险，eGFR 30ml/min/1.73 m2或以上不需要调整剂量；eGFR小于30 ml/min/1.73 m2不推荐使用恩格列净。
在处方前，请参阅本品在中国最新批准的产品说明书。
专家简介
徐亚妹
博士
复旦大学附属中山医院
中国医师协会心力衰竭专委会青年委员
中国老年医学学会心电与心功能分会委员
上海医学会心力衰竭学组秘书
中国心衰中心建设项目秘书
长期致力于心肌病、心力衰竭的临床及基础研究
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