转眼又是一年冬，目前全球新冠病毒（COVID-19）阴云未散。对于高血压等心血管疾病（CVD）患者而言，将面临基础疾病与COVID-19感染的双重考验，心血管保护成为临床工作的重中之重。
β受体阻滞剂用于高血压管理作用
Felix Mahfoud教授
德国汉堡Saarland大学医院，介入心脏病学家
ESC 2020上公布了降压治疗协作组（BPLTTC）的一项大规模荟萃分析，纳入48项RCT研究的近35万受试者，结果显示，无论基线血压如何，也无论是否合并CVD，通过药物治疗降低血压水平均可明显获益。收缩压每降低5 mm Hg，主要心血管事件的相对风险降低约10%，脑卒中、心衰、缺血性心脏病和心血管死亡风险分别降低13%、14%、7%和5%[6]。降压获益已无疑义，问题是如何选择降压药物？
长久以来，几乎所有高血压指南均推荐包括β受体阻滞剂在内的五大类降压药均可作为起始和维持用药。但近年来β受体阻滞剂在欧美高血压指南中地位有所下降，一些指南甚至建议仅在特定适应证范围内使用。这需要进行重新反思。实际上，所有五类降压药物均可减少CVD风险，但在不同心脑血管风险患者优势可能会有差异。近日发表在J Hypertension上的一项荟萃分析纳入67项研究约7万例患者，结果显示，β受体阻滞剂较安慰剂显著降低主要心血管事件风险15%，降低死亡率19%；在专门针对高血压患者的亚组分析中，β受体阻滞剂降低血压10.5/7.0 mm Hg，降低主要心血管事件风险22%[7]。
联合用药在高血压管理中是一个重要策略，两种不同机理的药物联合通常比单药剂量加倍降压效果更为显著。交感神经过度激活会给高血压患者带来诸多不良后果，β受体阻滞剂特别适合用于伴心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、房颤、计划或已经妊娠的年轻女性等患者。以我院一个病例来看，61岁女性，因心绞痛、高血压、心动过速收入急诊，之前未用药，血压155/110 mm Hg，冠状动脉造影显示非阻塞性冠状动脉疾病，给予比索洛尔10 mg+氢氯噻嗪25 mg联合治疗后，血压和心率均得到了很好控制（图2）。
图2. 高血压伴心绞痛病例：比索洛尔联合利尿剂血压与心率双重控制
讨论环节
对于血压正常患者，心率增快也要治疗吗
Felix Mahfoud教授：如果患者伴有心力衰竭或冠状动脉疾病，应使用β受体阻滞剂。但如果健康人仅有心率增快，我认为没有数据支持可以在这些人群中使用降心率药物。
Giuseppe Mancia教授：心率增快本身就可能直接导致血管和脏器损伤。而且，长时间的心动过速可导致舒张压升高。流行病学数据也表明，对于血压正常的人，心率加快确实可预测长期不良预后。但尚无证据表明，对血压正常的人进行药物干预来减慢心率可改善预后。
Atul Pathak教授：心率增快可能是一个有趣的病理生理学特征，也可能是不良结局的预测指标，但单独来看未必是一个需要治疗的指标。
交感神经过度激活的肥胖患者，可以使用β受体阻滞剂吗
Murray Esler教授：肥胖患者的交感神经激活主要源自肾脏和骨骼肌血管交感神经，心脏交感神经所占比例较少。如果肥胖患者要使用β受体阻滞剂，我们希望是心脏选择性的β受体阻滞剂，以避免增加胰岛素抵抗。
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参考文献
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1. Reynolds HR， et al. N Engl J Med. 2020; 382(25): 2441-2448.
2. Richardson S， et al. JAMA. 2020; 323(20): 2052-2059.
3. Lopes， et al. ESC Meeting 2020.
4. Esler M， et al. J Hypertension. 2020; 38(8): 1488-1495.
5. Julius S et al. Am J Cardiol. 2012; 109(5): 685-692.
6. Rahimi K. ESC Hotline Presentation， ESC Congress 2020.
7. Thomopoulos C， et al. J Hypertens. 2020; 38(11): 2141-2143.
京公网安备 11010502033353号