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OCT在ACS中的应用丨GW-ICC 2020

作者:国际循环网   日期:2020/11/9 16:55:04

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冠心病是全球疾病死亡的首要原因。急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠心病致死的主要类型,介入治疗是 ACS 治疗的主要手段。

  冠心病是全球疾病死亡的首要原因。急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠心病致死的主要类型,介入治疗是 ACS 治疗的主要手段。冠心病介入治疗常规以冠脉造影为指导,判定适应证及治疗效果,但冠脉造影获得的信息量有限,最大的缺陷是无法精确评估 ACS 罪犯病变特征而不能制订个体化精准治疗策略。光学相干断层成像技术(optical coherence tomography, OCT)分辨率可达10~15 mm,OCT成像采用近红外光,可在体识别ACS病因,实现精准诊疗。
  一、精准识别ACS罪犯病变特征
  ACS最常见的三大发病机制是斑块破裂(plaque rupture, PR)、斑块侵蚀(plaque erosion, PE)和钙化结节(calcified nodule, CN)。但临床上无法在体准确识别哪种罪犯病变导致ACS的发生。2013年哈医大二院心内科团队首次应用OCT在体观察ACS患者罪犯病变的特点,发现斑块破裂,斑块侵蚀和钙化结节在连续观察的临床ACS患者中的发生率分别为43.7%,31%和7.9%,首次详细定义了OCT影像检测的斑块侵蚀和钙化结节,并提出了分类标准(图1),OCT下ACS发病机制可分为PR、OCT-PE、OCT-CN和其他,如冠状动脉痉挛、夹层。PR指脂质斑块的纤维帽连续性中断,伴有空腔形成(图2)。
 
图1. OCT对ACS罪犯病变的分类和诊断标准
 
图2. ACS常见三种罪犯病变的OCT特征
  (A-1,A-2) 斑块破裂; (B-1,B-2) 明确的斑块侵蚀;(C-1,C-2)可能的斑块侵蚀;(D-1,D-2) 钙化结节:纤维帽破裂(箭头),伴有血栓形成(星号)。
  OCT-斑块侵蚀的定义和分类主要依据纤维是否完整及是否存在血栓。明确的OCT-PE的定义为:纤维帽完整未见斑块破裂,伴血栓形成,血栓下斑块可识别。可能的OCT-PE的定义为:①纤维帽完整,罪犯病变无血栓形成,管腔表面不规则;②病变处伴血栓形成,血栓处斑块结构不可识别,血栓近端或远端无浅表脂质、钙化。钙化结节是指钙化突入管腔并伴血栓形成。从临床数据及影像学数据分析显示ACS斑块破裂与侵蚀病变特点显著不同,斑块侵蚀患者发病更年轻,NSTEMI居多,管腔狭窄面积更轻,伴有血栓负荷更少,罪犯病变脂质斑块的发生率更低,斑块负荷更低,纤维帽更厚,脂质角度更小。OCT技术的出现使在体中直观地观察斑块侵蚀得以实现,不仅有利于临床医生对ACS的潜在病理机制的研究,更对ACS患者的治疗理念和手段带来了新的冲击。
  在OCT图像中,血栓表现为附着在管腔表面或在管腔内漂浮的不规则团块。OCT可以识别不同类型的血,包括红色(富含红细胞)血栓,白色(富含血小板)血栓和混合血栓。事实上,单纯的白色血栓和红色血栓很少见,而混合血栓更常见(图3)。
 
图3. 血栓
  血栓在OCT 图像中表现为附着在管腔表面或在管腔内漂浮的不规则团块。A.红色血栓;B.白色血栓(星号);C.混合血栓(RT:红色血栓;WT:白色血栓)。
  其他少见的冠脉ACS病因,包括自发性冠脉夹层(SCAD),冠脉痉挛。SCAD在OCT中的表现为由内-中膜的撕裂导致的双腔(真、假腔)或壁内血肿的形成。壁内血肿是指在分离的内膜与外层血管壁之间有相对均质、高反射且强衰减的光学信号(图4)。
 
图4. 自发性冠脉夹层
  39岁女患,表现ST段抬高型心肌梗死,OCT纵轴图像特征为壁内血肿由前降支近端延伸到远端,箭头所指处为冠脉夹层的破口。图A为破口远端OCT横截面图像表现为壁内血肿所致的管腔狭窄。图B为冠脉夹层破口处OCT横截面图像。图C为冠脉夹层近端破口OCT横截面图像。图D为壁内血肿近端OCT近端横截面图像。
  冠脉痉挛在OCT中的表现为痉挛期中膜收缩增厚,内膜聚集隆起,血管腔面积缩小(图5)。当冠脉内给予足够剂量的硝酸甘油后,上述现象往往消失,血管腔恢复至痉挛前水平。
 
图5. 冠脉痉挛
  47岁男患,主诉阵发性胸痛2年,加重6小时,诊断为急性下壁心肌梗死。既往吸烟史20年,高血压病史10余年。即刻造影结果示:右冠脉近段最狭窄处达50%,右冠脉中段最狭窄处达50%,右冠脉远端最狭窄达95%(A)。对患者右冠行OCT检查,右冠远端最小面积2.4 mm2(C),经冠脉给予硝酸甘油后,造影显示狭窄消失(B),再次行OCT检查,发现患者管腔明显扩大,原最窄处面积为10.6 mm2(D)。
  二、基于罪犯病变特征的精准治疗理念
  既往研究评估了破裂斑块和侵蚀斑块对ACS患者预后的影响,临床随访36个月,结果表明,斑块破裂组3年事件率高达39%,而斑块侵蚀组仅有14%,两组差异显著,提示斑块侵蚀患者无事件生存率更高。由此引申斑块侵蚀导致的ACS患者可能通过有效的抗栓治进而避免支架置入(典型病例见图6)。哈医大二院心内科于波教授团队通过前瞻性研究,纳入492例ACS患者,对确定斑块侵蚀且管腔狭窄小于70%的55例患者进行了强化抗栓治疗下的OCT随访观察,结果表明这些患者仅仅通过抗栓治疗,无需置入支架即可有效降低血栓体积,增加血流面积,且在1个月随访无再梗发生。1年随访结果表明,单纯抗栓治疗斑块侵蚀是安全有效的。该项研究结果探索性的提出由斑块侵蚀导致的ACS保守抗栓治疗的安全性和可行性,提出的影像学指导下的精准诊疗为冠心病ACS患者个体精准化治疗提供了新的方向。美国哈佛医学院Peter Libby教授在Eur Heart J杂志发表文章,指出“该研究对于有效地控制斑块侵蚀导致的血栓具有十分重要的意义”。2016年《Nature Review Cardiology》对该研究给予肯定,指出此项研究及后续研究极有可能改变现有的ACS治疗指南。
 

图6. 斑块侵蚀病例
  37岁男性,诊断为ST段抬高型心肌梗死,基线造影显示前降支中段完全闭塞,血栓抽吸后前降支中段轻中度狭窄(图A白色箭头),基线OCT检查示罪犯病变为斑块侵蚀伴少量残余白色血栓(图D黄色箭头所示),经抗栓治疗1个月和1年后,造影随访显示罪犯病变狭窄程度较基线减轻(图B和C)。随访OCT影像显示纤维斑块上血栓完全消失,内膜愈合光滑,最小血流面积从2.6 mm2 增加至 4.5 mm2。
  综上所述,冠脉内OCT成像技术在临床实践中的应用帮助我们更加精准的了解ACS患者血栓形成的病理生理机制,尤其是对斑块侵蚀,斑块破裂,钙化结节以及其他致血栓罪犯病变的识别将有助于心血管医生对ACS的诊断和治疗更加精准化和个体化。随着OCT技术的不断进步和未来OCT临床研究的不断深入,必将为ACS患者的临床预后改善带来更多获益。
  专家简介
 
  侯静波,医学博士,博士后,主任医师,二级教授,博士生导师,哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任,教育部心肌缺血重点实验室副主任。主要研究领域:冠心病动脉粥样硬化机制研究。主要学术兼职:龙江学者特聘教授,龙江名医,获第十四届哈尔滨青年科技奖。兼任中国医师学会心血管分会常委,中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长,中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员;黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员;黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员;黑龙江省心脏学会副会长;FACC,FSCAI等。兼任中华心血管病杂志第九届编辑委员会通讯编辑;《JACC杂志中文版》编委;《EHJCI》中文版编委。负责国自然基金4项,获黑龙江省政府、华夏医学、中华医学科技一等奖、国家科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖各1项。发表第一及通讯SCI文章62篇,IF>20分2篇,最高IF 23.4。
 

 

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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