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[AHA2010]CRP再成焦点,争议中仍需理性

作者:国际循环网   日期:2010/3/12 13:10:32

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炎症参与动脉粥样硬化疾病的发生、发展已无争议,而重要的炎症因子C反应蛋白(CRP)是近年来研究炎症与心血管疾病(CVD)相关性和预后价值积累数据最多的评价指标

    炎症参与动脉粥样硬化疾病的发生、发展已无争议,而重要的炎症因子C反应蛋白(CRP)是近年来研究炎症与心血管疾病(CVD)相关性和预后价值积累数据最多的评价指标。1996-2006年间25项评估CRP与心血管风险相关性的前瞻性研究提示:CRP与心血管风险显著且独立相关。大量的临床研究也显示CRP对CVD治疗结局有预测价值。但是不同的实验室和临床研究结论并不一致。CRP作为CVD预后因子的价值一直饱受争议。AHA 2010年科学年会期间,ASCOT事后分析和TNT亚组研究结果的公布,将CRP再次推上风口浪尖。
CRP预后价值仍有争议,最新研究再次质疑CRP
    尽管部分学者对CRP的预后价值持积极态度,但是仍有多项研究结果并不支持CRP是有效的预测指标。2009年Melander O等在JAMA杂志发表的论文指出CRP未能增加传统危险因素模型的预测价值。AHA 2010年会上,2项大型临床试验的后继分析结果再次对CRP的预后价值提出质疑。
    ASCOT降脂分支研究的一项事后分析探讨了基线和治疗中(on-treatment)检测CRP水平作为CV结局独立预测因子的价值。该分析基于ASCOT研究英国和爱尔兰中心血脂分支试验的受试者,4853例总胆固醇<6.5 mmol/L(250 mg/L)的患者随机接受阿托伐他汀10 mg/d或安慰剂,5.5年随访中,共485例患者发生致死性冠心病、非致死性心肌梗死和致死/非致死性卒中,与1367例基线特征相似的对照相匹配。分析结果显示,在非校正模型中,基线hs-CRP水平似乎与CV事件风险更高相关(P=0.006);但在校正Framingham危险因素的双模型中,基线hs-CRP仅轻微改善对CV事件的预测。在他汀组患者中,治疗6个月后中位LDL-C和hs-CRP分别下降40.3% 和 27.4%,但基线hs-CRP 不能预测药物对CV终点的影响程度。此外,治疗中LDL-C<中位值2.1 mmol/L与≥2.1 mmol/L相比,与CV事件率显著降低相关( 校正OR 0.41;P=0.004);而hs-CRP <中位值1.83 mg/L与≥1.83 mg/L相比,并无预测价值(校正OR 0.86;P=0.60)。ASCOT联合主席Peter S. Sever认为,“这些结果不支持当前在临床实践中检测CRP、单独以CRP升高作为给患者使用他汀的依据,也不支持监测CRP水平作为评价他汀疗效的指标。”
    在TNT试验(对比阿托伐他汀80 mg和10 mg二级预防疗效)人群中开展的一项前瞻性巢式病例对照研究,评估了CRP和血脂参数对已接受他汀治疗的稳定性冠心病患者CV风险的预测价值。选择493例在4.9年随访中发生CVD的患者和1013例治疗匹配的对照者,于阿托伐他汀10 mg导入期(8周)内检测空腹血脂和CRP水平。与CRP<2 mg/L者相比,CRP≥3 mg/L者校正年龄、性别和治疗后未来发生CVD的相对危险度(RR)为1.16;与LDL-C <70 mg/dl者相比,LDL-C ≥100 mg/dl者RR为1.40。 与apoB/apoA-I比值<0.8者相比,apoB/apoA-I 比值≥1.0者RR为1.98。与CRP<2 mg/L 和 apoB/apoA-I 比值<0.8者相比,CRP ≥2 mg/L 和 apoB/apoA-I 比值<0.8者的RR 为1.00;CRP <2 mg/L 和 apoB/apoA-I 比值≥0.8者的 RR 为1.63,CRP≥2 mg/L 和 apoB/apoA-I 比值≥0.8 者的 RR 为1.80。数据表明,在接受他汀治疗的稳定性冠心病患者中,不论CRP水平如何,apoB/apoA-I 比值是发生CVD的强预测因子。
    这2项最新研究结果提示,基线或治疗中LDL-C、apoB/apoA-I 比值等血脂参数与患者结局显著相关,而CRP不具有额外的增量预测价值。
回归实践,遵循指南,理性看待CRP
    炎症在动脉粥样硬化性疾病发生、发展中扮演重要角色,CRP是重要的炎症标志物,但其疗效评估和预后价值仍需进一步探索。迄今为止,只有2003年AHA/疾病控制中心(CDC)联合声明中推荐对中危个体检测血浆hs-CRP,其后各国指南更新中均未将CRP列为推荐的干预靶点。争论是推动深入研究的动力,当前应理性对待CRP的临床应用。
    回归临床实践,CVD干预治疗的最终目的在于抗动脉粥样硬化、降低CV事件风险, LDL-C仍是当前最简单易行且证据充分的干预指标,他汀在心血管防治领域的基石地位不可动摇。阿托伐他汀强效降LDL-C及其伴随的显著CV硬终点获益积累了最为完整的证据链。遵循指南,选择循证医学证据最全面、最充分的干预药物,是临床实践中应始终坚持的基本原则。

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版面编辑:沈会会  责任编辑:张衡



CRP炎症因子C反应蛋白心血管疾病

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