DES置入后支架血栓形成风险及机制
　　ST可造成冠状动脉完全或不完全闭塞，临床上多表现为不稳定型心绞痛、AMI甚至猝死。美国学术研究联合会（ARC）将ST分为肯定或明确（definite）的ST（经血管造影或病理学证实）、很可能（probable）的ST、和有可能（possible）的ST。根据血栓发生时间还分为急性（术后24 h内）、亚急性（术后1~30天内）、晚期（术后30天~1年）、及极晚期（1年以上）血栓形成。

　　ARRIVE、E-CYPHER、SCAAR注册研究以及诸多荟萃分析结果表明，晚期血栓形成ST发生率为0.5～1.3%，近40%的患者发生AMI，死亡率可达30%以上。由此可见，虽然DES后AMI发生率很低，但是后果极其严重。
　　急性ST可能和支架未完全覆盖冠脉夹层、病变或者冠脉壁形成血肿有关。而亚急性ST的机制包括抗血小板药物抵抗、过早停用双重抗血小板药物（DAPT）、复杂病变的复杂PCI操作、糖尿病、LVEF低下或低血容量等，另外研究发现支架长度每增加1mm，ST的危险性增加1.03倍。晚期ST可能是多种因素相互作用的结果，包括药物局部作用导致血管内皮化延迟、血管壁对支架涂层过敏产生局部炎症反应、支架贴壁不良、长支架置入，以及过早停用DAPT，而内皮化延迟与过早停用DAPT为晚期ST的最主要因素。
　　支持延长DAPT疗程的证据
　　在BMS时代，PCI-CURE和CREDO 等大型临床试验已充分证明了氯吡格雷的有效性。但是在DES时代，氯吡格雷治疗的开始时间、持续时间以及剂量问题仍然是研究热点。
　　PREMIER登记研究表明，早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加。OPTIMIST研究结果显示，急诊PCI术后大部分ST发生于30天后或停用DAPT 15天内，DES发生血栓多于BMS。BASKET-LATE试验结果显示，相对于BMS，DES置入可以多避免5起靶血管血运重建，但如果术后6个月停用氯吡格雷，可能反而增加 3.3 起迟发的死亡或AMI，提示对置入DES的患者，仅使用6个月氯吡格雷是不够的，在DES组中晚期ST发生率是BMS的 2~3倍。Eisenstein的研究提示，DES置入术后至少使用12个月氯吡格雷的患者，远期死亡率和/或MI发生率低于单独应用阿司匹林者。基于以上诸多研究，2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南推荐所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75 mg/d应至少持续使用12个月，2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南则建议置入DES的患者，可以考虑延长氯吡格雷治疗超过1年。2007年ESC NSTE-ACS指南亦推荐所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月。
　　但是DES后DAPT多久为最佳?是至少1年还是1年以上？亦或终身服用？目前仍无定论。
　　PCI-CURE 研究亚组分析显示延长DAPT超过1年后仍可见明显获益，而无明显出血事件增加。CHARISMA 研究亚组分析显示延长DAPT超过2年后仍可见明显获益，亦无明显出血事件增加，TRITON-TIMI 38试验亦显示延长氯吡格雷或普拉格雷治疗至15个月后获益仍大于风险。基于上述研究结论，2009 AHA会议上公布的PCI及STEMI指南更新中建议，无论植入BMS或DES，其联合阿司匹林的DAPT（氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d）均应维持1年（I），置入DES的患者可考虑维持15个月（IIb）。
　　DAPT疗程超过1年的获益证据尚不充分
　　然而DAPT的最佳疗程依然存在争议。如j-Cypher 注册研究亚组分析显示，与单用阿司匹林相比，应用DAPT超过6个月并未进一步降低ST的发生率。2007 TCT会议上公布的TAXUS Landmark分析纳入来自Taxus Ⅱ和Taxue Ⅳ的5年随访以及Taxus Ⅴ研究的2年随访数据，结果提示接受DES治疗的患者服用1年以上氯吡格雷并未进一步降低晚期血栓事件的发生，不支持在原发单支冠脉病变患者中将氯吡格雷的常规使用时间延长到支架置入术后1年以上。2010 ACC年会上公布的韩国DES-LATE研究由2项探讨DES-PCI后DAPT最佳疗程的临床试验组成（REAL-LATE和ZEST-LATE），共纳入2701例患者，所有患者在随机分组前已经进行DAPT至少12个月，一组继续DAPT 2年，而另一组则单用阿斯匹林2年，结果发现两组在单终点事件的发生方面并无显著差别，但2年时MI、脑卒中和全因死亡率的联合终点在DAPT组有升高趋势（1.2％ vs. 1.8％，P=0.051），而在随访1年时两组基本一致（1.1％ vs. 1.1％），TIMI出血事件两组也相似（0.2％ vs. 0.1％，P=0.35）。研究者认为，DES植入患者术后12月后继续进行DAPT与单用阿司匹林相比在降低心源性死亡或心血管事件方面没有显示出更大的获益。
　　基于上述研究，ESC 2010 心肌血运重建指南更新趋向保守，建议DES术后DAPT疗程为6~12个月。
　　个体化抗血小板治疗策略的探索
　　由于现有临床证据相互矛盾，无多中心、随机研究证据，且研究人群差异较大，另外支架类型、用药时间及剂量等亦存在差异，个体化方案可能是未来DAPT时程选择的方向。对于低危患者（如简单病变、简单PCI操作）和较高出血风险者可仅给予常规疗程治疗（6~12个月）；而对于存在较多复杂临床因素的高危患者应做到提前进行实验室检测，结合临床情况和靶病变情况综合评估其发生抗血小板药物抵抗的风险，同时识别出血高危患者，进行合理规范的个体化治疗方案。如患者存在较多冠心病危险因素，在抗血小板治疗过程中有重复血栓事件发生，病变涉及左主干、或为多支、钙化、弥漫性长病变，或为急诊PCI手术或拟采用多支架、复杂介入治疗技术等有高危血栓事件发生风险者，则应采取更加积极、长期的DAPT（可大于1~2年甚至更长）。但如存在实验室抗血小板药物抵抗，则应增加抗血小板药物剂量、换用或联合应用作用不同机制的抗血小板药物等，进行抗血小板药物剂量或方案调整治疗后仍然存在实验室抗血小板药物抵抗，或存在较高出血并发症风险，则考虑药物保守治疗或外科手术治疗，或至少不采取复杂冠状动脉介入治疗。

　　另外，新型抗血小板药物（普拉格雷、替卡格雷、坎格雷洛）以及新型介入器材或材料（可降解涂层、可降解支架）的研发及应用亦有助于未来ST的防治。
　　但无论是短期预防ST还是长期预防心血管事件，阿司匹林均是抗血小板治疗的基础，是抗栓治疗的重要核心之一。